Les Niveaux de référence Diagnostiques : brêve lecture critique

Quelques semaines après la publication du dernier rapport ExPri, la tentation est grande d’aborder la question de l’optimisation dun oeil nouveau : et notamment l’outil le plus couramment mis en avant dans le domaine, à savoir les Niveaux de Référence Diagnostiques. 
 
Définition et mise en perspective
 
Les niveaux de référence diagnostiques ont été pour la première fois évoqués par la Commission Internationale de Protection Radiologique en 1990 (International Commission on Radiological Protection. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection - Report 60). Ils ont pour objet de faire une « photographie » nationale des pratiques en terme de dose en imagerie à partir du recueil d’un grand nombre de données dosimétriques (pour en savoir plus c’est ici). Ils permettent d'évaluer, à l’échelle de la population, la dose délivrée pour un type d’examen donné.
 
En introduisant la valeur du 75e centile comme valeur de référence du NRD, les inventeurs du concept ont considéré que hors justification particulière, il n’y avait pas de raison pour que certains patients soient exposés à une dose significativement supérieure à cette valeur type -  cette dernière fixant une limite raisonnable (une dose maximum « acceptable » avec tous les guillemets possibles) à partir de laquelle on considère qu’il est nécessaire d’agir en.. optimisant les examens.
 
L'optimisation
 
Avant d’aller plus loin soyons sûr de notre vocabulaire. Ainsi lorsque je parle d’optimisation, il sagit pour moi dun processus destiné à obtenir la bonne image au moindre coût dosimétrique.
 
Optimiser la dose délivrée pour les examens d’imagerie scanographique, consistera à adapter les conditions d’acquisition (paramétrage machine, mais aussi toute la prise en charge du patient) de manière à ce que les examens 1/ répondent le mieux possible à la question posée 2/ présentent des indicateurs dosimétriques les plus bas possible.
 
Première difficulté : quest-ce que la bonne image ? En première intention impossible de l’évaluer ou même de la définir de manière globale : personne nest d'accord. On considère donc la plupart du temps (en espérant quil sagit dune hypothèse de travail raisonnable) que les images réalisées dans les services d’imagerie au quotidien répondent aux questions qui leur sont posées. Une fois ce point posé, on se base ensuite sur la valeur du NRD pour évaluer le coût dosimétrique. Et savoir si la dose délivrée est basse… ou non.
 
L'utilisation des NRD n’est donc exempte ni de paradoxes ni de difficultés. Passons-les en revue.
 
 
Les points positifs
 
Tout d’abord, notons que grâce aux NRD nous avons accès à un référentiel - et c’est, bien évidemment, indispensable pour fixer les principaux ordres de grandeur. Rien que pour cela, il s’agit d’un outil indispensable dans la démarche d’optimisation. Dautant quils sont basés sur les pratiques réelles et validés par les sociétés savantes : ils sont issus de la compilation et l’analyse des données dosimétriques déclarées par les services d’imagerie sur tout le territoire.  Les valeurs proposées (du moins en scanographie) sont donc issues de la pratique quotidienne (du moins dans la grande majorité des cas, cf plus bas) : ils sont en cela indiscutables. D’autant que le choix d’un indicateur statistique permet de souligner que ce fameux 75e centile n’est pas une valeur absolue fixée à partir de paramètres idéaux, et qu’il est bien sûr possible de dépasser la valeur du NRD ou d’y être inférieur. En tant qu’outil de communication, les NRD ont ainsi permis de sensibiliser les professionnels à la radioprotection du patient, en amenant ces derniers à s’interroger sur leurs propres habitudes. Enfin, d’un point de vue pratique, on note que les NRD sont construits à partir de grandeurs « opérationnelles », l’IDSP et PDL (CTDI et DLP) ils sont faciles à relever, et comparer car familiers des utilisateurs.
 
Le système n’est cependant pas dénué d’effets pervers.
 
Les points négatifs
 
Toute d’abord, la portée des NRD est limitée  par construction, ils ne peuvent concerner que les examens les plus courants (besoin de puissance statistique) : pas de valeur de référence pour les examens les moins fréquents donc.
Second problème : le NRD étant identifié comme une valeur de référence, il me faut souvent démonter la croyance courante et faire comprendre que la conformité aux NRD n’est pas synonyme de bonne pratique radiologique - et à l’inverse qu’obtenir des doses supérieures aux  NRD ne signifie pas mal pratiquer la radiologie. Prenons en exemple le NRD du rachis lombaire : dans lArrêté du 24 octobre 2011, les valeurs NRD pour l'IDSP et le PDL de cet examen sont respectivement 45 mGy et 700 mGy.cm alors que dans le bilan IRSN 2011-2012 il est proposé de nouvelles valeurs revues à la baisse pour l’IDSP : 35 mGy et à la hausse pour le PDL : 800 mGy.cm. Cette réévaluation met en évidence que la valeur du PDL a été fortement sous-évaluée dans les premières propositions et donc que la taille de champs initialement définie (15,5 cm) est trop petite et inadaptée à  lexploration du rachis lombaire en scanographie. Autre exemple, pour l'exploration d’un polytraumatisé en urgence, il n’est pas interdit de dépasser ces valeurs « guides » en augmentant les paramètres pour aller plus vite (à qualité image constante).
 
À l’inverse, un examen dont lindicateur dosimétrique est inférieur à la valeur du NRD mais ne répondant pas à la question clinique na aucun intérêt. Ce contexte, évident pour tous ceux qui ont travaillé de manière approfondie sur la question, doit être systématiquement rappelé car il conduit à une autre incompréhension, la plus courante : optimiser ne veut pas uniquement dire être conforme aux NRD. Au mieux, on pourrait dire quil sagit d'une pratique a minima. Si optimiser veut dire la bonne dose pour la bonne information, alors le NRD nest quune indication parmi dautres, à compléter par le savoir médical et physique. La meilleure démarche doptimisation consisterait à se comparer aux meilleures pratiques existantes pour un examen donné, en intégrant la notion de qualité dimage.
 
Enfin, et on ne peut pas incriminer le système en soi pour cela, ils courent le risque de ne pas être suffisamment représentatifs car, encore aujourd’hui, trop peu de centres déclarent leurs NRD régulièrement, malgré la mise en place d’un système de déclaration via une page web dédiée.  Conséquence notable ? Une trop lente mise à jour des indicateurs dosimétriques qui ne suivent pas l’évolution technologique très rapide de notre domaine et une incompréhension de lutilité de ces relevés.
 
En conclusion - voies d'amélioration
 
Il ne faut pas se tromper sur mon discours, je ne veux pas jeter le bébé avec l’eau du bain : les NRD ont, indéniablement, permis de «  mettre sur la table » la question de la dose délivrée par l’imagerie médicale.  L’obligation de déclaration qui leur est associée, a, par la force des choses, conduit à en renforcer la portée. Ils ont cependant, dans une certaine mesure, atteints leur limites : en focalisant sur « la conformité au NRD », on oublie trop souvent que ce ne doit pas être le seul horizon de l’optimisation, qui doit se concevoir comme la recherche du meilleur compromis dose/qualité image pour une tâche diagnostique donnée, et non comme la recherche systématique d’une dose dite basse, pire d’une dose inférieure au NRD. Loptimisation doit être vue comme une démarche damélioration continue, alimentée par un dialogue constructif entre les différents professionnels : médecins, manipulateurs, physiciens, etc.
 
L’IRSN ne s’y est pas trompé en proposant d’une part un changement de la fréquence de publication des mises à jour et d’autre part en introduisant une autre quantité plus « vertueuse », le 25e centile, destinée à orienter le regard de l’utilisateur vers la valeur basse et non vers ce que lon pourrait qualifier  de « moindre effort », la conformité au NRD. Espérons que ces propositions seront suivies d’effets  - ce qui est, en partie, de notre ressort en tant que professionnels du rayonnement en médecine.
 
Comment gérons-nous cette question chez esprimed ? Au mieux des moyens et marges de manoeuvres qui nous sont donnés au sein des établissements. En collaborant activement avec les acteurs sur place, en usant de pédagogie illustrée d'analyses concrètes et détaillées, et en s’appuyant sur l’intelligence collective. Et vous savez quoi ? Ça marche !
 
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