La physique médicale en scanographie : quels objectifs pour quels résultats attendus ?

La physique médicale s’intéresse spécifiquement à la radioprotection du patient : en scanographie, le travail du physicien consiste donc essentiellement à organiser et mettre en oeuvre une démarche d’optimisation de la dose. Contrairement à la radiologie interventionelle, dans le cadre de laquelle on s’attache à réduire le risque déterministe (c’est à dire les effets indésirables immédiatement post-examen), la problématique de la scanographie s’attache aux risques dits stochastiques : en clair, on cherche à limiter globalement la dose, dans l’optique de réduire les risques de pathologie radio-induites à long terme. Cela conduit à définir des objectifs généraux et à estimer peut-être plus finement la balance bénéfice-risque.

L’approche standard consiste dans un premier temps à faire un constat et à définir le "coût dosimétrique" de chaque examen, à l’aide des indicateurs usuels : l’IDSP (Indice de Dose Scanographique, représentatif du paramétrage du protocole) et le PDL (Produit Dose-Longueur, plus représentatif de l'examen), puis de comparer ces indicateurs à un référentiel qui sera en général un référentiel national ou international. De plus en plus fréquemment, on utilise pour cela des outils de recueil des données dosimétriques du type DAPCare qui se connectent facilement aux modalités scanner. À l’aide de ces outils, on accède facilement à des données statistiques par patient, par protocole, etc. On peut donc ensuite comparer les données recueillies aux données de référence. Évidemment, le référentiel le plus utilisé est celui des Niveaux de Référence Diagnostiques (NRD) régulièrement publiés par l’IRSN : si la dose délivrée s’avère supérieure aux données des référentiels, on cherchera soit à modifier les pratiques (en modifiant les limites d’exploration par exemple), soit à modifier les paramètres techniques d’acquisition et/ou de reconstruction. Cette étape est le coeur de la démarche d’optimisation, et généralement le moment où se posent les problèmes les plus complexes, et notamment l’évaluation du rapport dose/qualité image le plus optimal… et donc le moment où s’engage la discussion pluridisciplinaire médecins/manipulateurs/physiciens. Il n’existe pas de règle dans le domaine mais des grands principes, et ce qui va conditionner le succès de la démarche ce sont les expertises respectives des participants et leur connaissance techniques, théoriques, et pratiques du domaine. Lorsque le meilleur compromis est trouvé, on peut alors engager une nouvelle évaluation grâce au système de recueil de dose ; le concept d’optimisation en imagerie est donc bien une boucle plus ou moins infinie d’évaluation des pratiques.

Difficultés & limites.

Le choix du référentiel est crucial, et il convient de garder en tête les limites des NRDs, outils indispensables d’optimisation : d’une part, ils ne concernent (par définition - lien) qu’une sélection des examens les plus couramment pratiqués, et d’autre part il faut les considérer comme la valeur « la moins mauvaise », puisqu’il s’agit du 75 centile de la distribution des dose nationales pour l’examen considéré. Il faut donc considérer qu’une démarche basée uniquement sur un critère de conformité aux NRD est largement incomplète et qu'il est nécessaire de ses fixer des objectifs plus ambitieux. A ce titre, le dernier rapport de l’IRSN relatif aux NRD propose un nouvel indicateur dédié à l’optimisation, qui correspond à la valeur du 25e centile, et qui peut être un bon objectif. On aurait donc un indicateur « à ne pas dépasser » : la valeur du NRD (75e centile) et un indicateur « cible » : le 25e centile, vers lequel on souhaite tendre. Bien entendu, il faut aussi garder à l’esprit la balance bénéfice risque et ne pas faire passer les enjeux dosimétriques avant les enjeux médicaux, éléments essentiel pour que la démarche de physique médicale puisse être bien comprise et intégrée par tous. Enfin, ce type de stratégie uniquement basé sur les indicateurs dosimétriques se heurte à un obstacle de taille qui est celui de la qualité image : en effet, l’enjeu, pour chaque localisation anatomique, est bien d’optimiser le rapport dose/qualité image, alors qu'à ce jour aucun indicateur clair ne soit validé en ce qui concerne ce dernier.

Défis et évolutions : quel futur ?

La physique médicale en scanographie doit donc dépasser le cadre règlementaire pour définir des objectifs dosimétrique en lien avec les enjeux médicaux, focaliser son action sur les examens les plus irradiants et les plus problématiques. Pour évoluer et devenir plus pertinente, elle devra, c’est devenu un impératif, intégrer une évaluation de la qualité image, et donc définir des critères objectifs (c'est à dire quantitatifs), qui pourront servir de standard de qualité. Nul doute que les équipes d’esprimed seront sur les rangs pour tenter de relever ce défi.

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